Escritório de advocacia esclarece os direitos e obrigações dos planos de saúde

Foto: Divulgação / Serejo Borges Advogados

Cada vez mais os planos de saúde vêm passando por transformações e mudanças em suas políticas e particularidades. E muitas vezes a população desconhece seus direitos, obrigações e exceções, vantagens e desvantagens e ainda o custeio de exames no exterior. 

Para esclarecer estas questões superimportantes, em Salvador, o escritório Serejo Borges Advogados, liderados pelos experientes Dr. Túlio Borges e Dra. Manuela Serejo, atuam com dedicação exclusiva ao Direito da Saúde desde sua primeira ação de revisão de reajustes em abril de 2004 — há mais de 21 anos, demonstrando autoridade no assunto. 

De lá para cá, o escritório se consolidou como referência na defesa dos beneficiários de planos de saúde, com atuação estratégica, técnica e combativa em processos judiciais que visam coibir abusos e garantir o equilíbrio contratual. Compromissados com o acesso à saúde como direito fundamental, o escritório esclarece, a seguir, as principais dúvidas sobre as práticas abusivas aplicadas pelas operadoras — e como o consumidor pode reagir diante dessas práticas. 

1. Em quais casos a cobertura é obrigatória nos planos de saúde? 

A cobertura é obrigatória sempre que o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que corresponde à lista mínima obrigatória que os planos devem cumprir.

A jurisprudência brasileira, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem evoluído para garantir que a saúde do paciente seja a prioridade. Mesmo que um procedimento não esteja expressamente no rol, ou que a operadora negue a cobertura, o consumidor possui mecanismos legais para exigir o tratamento. Isso ocorre, principalmente, quando há uma prescrição médica fundamentada que ateste a necessidade e indispensabilidade do tratamento para a preservação da vida ou da saúde do paciente. Essa exigência pode ser feita judicialmente, independentemente de a situação ser de urgência ou emergência.

Embora o STJ tenha reconhecido o caráter, em tese, taxativo do rol da ANS, essa taxatividade é flexibilizada em situações excepcionais. Isso significa que a obrigatoriedade da cobertura pode ser estendida a casos não previstos no rol, desde que devidamente justificados por um médico que acompanhe o paciente. Essa flexibilização visa proteger o direito fundamental à saúde, assegurando que os beneficiários não fiquem desamparados diante de necessidades médicas legítimas e comprovadas.

Em suma, a cobertura obrigatória abrange o rol da ANS, mas se expande para além dele em situações em que a intervenção médica é vital, com o respaldo da justiça para garantir o acesso aos tratamentos e medicamentos necessários.

2. E quais as exceções também? 

As principais exceções de cobertura – ou seja, casos em que o plano pode negar legalmente o custeio – estão previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como procedimentos estéticos, inseminação artificial, entre outros. 

Contudo, a interpretação dessas exceções pela Justiça brasileira tem se mostrado cada vez mais flexível, priorizando a saúde e a vida do paciente. O Poder Judiciário tem relativizado essas exclusões quando há uma clara comprovação da necessidade médica do procedimento. Isso significa que, mesmo que um procedimento esteja listado como exceção na lei, o plano de saúde pode ser obrigado a custeá-lo se for demonstrado que ele é essencial para a recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário. Exemplos notáveis dessa relativização incluem cirurgias reparadoras pós-bariátrica, que, embora possam ter um componente aparentemente estético, são fundamentais para a saúde física e mental do paciente; terapias para autismo, independentemente do método específico indicado pelo médico, desde que haja respaldo técnico-científic…